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3月13日，新一輪《國(guó)wu院機(jī)構(gòu)改革方案》公布。其中，筆者zui關(guān)注的是醫(yī)保管理體制改革。

根據(jù)方案，原本由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部、民政部和發(fā)改委等政府部門管理的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管等職將交給新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局，并明確國(guó)家醫(yī)療保障局為國(guó)wu院直屬機(jī)構(gòu)。

這意味著，這一新機(jī)構(gòu)既不歸國(guó)家人社部管，也不歸財(cái)政部和新成立的衛(wèi)生健康委管。此外，方案還明確基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。

過(guò)去數(shù)年間，關(guān)于整合我國(guó)醫(yī)保管理資源，實(shí)現(xiàn)多保合一的呼聲一直不斷，此次方案所公布的結(jié)果應(yīng)當(dāng)是眾望所歸。在整合醫(yī)保管理資源后，能在現(xiàn)有基礎(chǔ)上較大幅度降低醫(yī)保管理成本，提高醫(yī)保管理效率。

與此同時(shí)，我更為關(guān)注和期待的是，國(guó)家醫(yī)療保障局將要設(shè)立何種內(nèi)部機(jī)構(gòu)并賦予何種職能。在我看來(lái)，醫(yī)保管理體制改革不能僅僅停留在變“九龍治水”為“一龍治水”上，而是要建立公平有序，優(yōu)勝劣汰的醫(yī)保經(jīng)辦市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

先談?wù)劥舜螄?guó)家醫(yī)保管理新體制改革的亮點(diǎn)。

整合醫(yī)保管理資源后，zui大的亮點(diǎn)之一便是避免重復(fù)投入。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保普遍由人社、衛(wèi)計(jì)、民政、財(cái)政、發(fā)改等多個(gè)政府部門分別管理，屬于“九龍治水”。在過(guò)去，有的地方甚至將職工醫(yī)保分為行政事業(yè)單位職工醫(yī)保和企業(yè)單位職工醫(yī)保，設(shè)有兩套管理機(jī)構(gòu)。諸多部門各有其管理機(jī)構(gòu)、辦公場(chǎng)所、管理人員和管理經(jīng)費(fèi)，甚至還有各自的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。這樣，每個(gè)政府部門都存在人力、物力和財(cái)力的重復(fù)投入，造成公共財(cái)政的極大浪費(fèi)，并加大了醫(yī)保投資成本，加重政府、企業(yè)和個(gè)人的醫(yī)保投資負(fù)擔(dān)。

而這次的改革方案是通過(guò)整合多個(gè)部門的資源，由一家機(jī)構(gòu)來(lái)管理。顯而易見(jiàn)，可避免人力、財(cái)力和物力的重復(fù)投入，能大幅度降低管理成本，減輕政府、企業(yè)和個(gè)人的醫(yī)保投資負(fù)擔(dān)。

其次，國(guó)家醫(yī)療保障局的成立能夠極大提高決策效率。當(dāng)前各級(jí)醫(yī)保管理涉及多個(gè)政府部門職能，出臺(tái)一項(xiàng)醫(yī)保政策，需要多個(gè)部門一起協(xié)商配合。由于部門利益眾多，大家很難統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，許多問(wèn)題議而不決。比如，“三保（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種保險(xiǎn)）合一”早已是民意所歸，大勢(shì)所趨，可由于部門利益之爭(zhēng)，一直無(wú)法實(shí)現(xiàn)合一?，F(xiàn)在的改革方案將多個(gè)部門的醫(yī)保管理職能劃歸國(guó)家醫(yī)療保障局，只要國(guó)家醫(yī)療保障局內(nèi)部能統(tǒng)一意見(jiàn)，并能得到國(guó)wu院領(lǐng)導(dǎo)支持，新的醫(yī)保政策出臺(tái)便順利得多。

此外，這一改革還能增強(qiáng)國(guó)家醫(yī)保政策的執(zhí)行力。現(xiàn)在眾多政府部門之間的醫(yī)保管理權(quán)限和管理責(zé)任的邊界并不十分明晰，這一局面下會(huì)造成這樣的情況：如果對(duì)自己有益且好做的事情會(huì)爭(zhēng)著去做；而如果對(duì)自己無(wú)利且難做的事情，會(huì)推給別人去做。新的改革方案將會(huì)把醫(yī)保管理的權(quán)力和責(zé)任都交給國(guó)家醫(yī)療保障局，權(quán)力和責(zé)任高度統(tǒng)一。這樣一來(lái)，部門之間互相扯皮、推諉和推卸責(zé)任的現(xiàn)象將極大減少，國(guó)家醫(yī)保政策的執(zhí)行力會(huì)隨之增強(qiáng)。

但需要注意的是，如果國(guó)家新醫(yī)保管理體制改革僅僅停留在變“九龍治水”為“一龍治水”上，此后沒(méi)有相應(yīng)的新措施跟進(jìn)，醫(yī)保管理體制改革的效果也會(huì)大打折扣，主要原因有二：

首先，如果新醫(yī)保體制仍然管辦不分，依然是既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，“自家人”監(jiān)管“自家人”，其監(jiān)管力度和效果將十分有限。同時(shí)，“國(guó)家利益部門化、部門利益?zhèn)€人化”現(xiàn)象也就在所難免，醫(yī)保管理人員利用權(quán)力尋租的機(jī)會(huì)將會(huì)更多，醫(yī)保fu?。òㄔ卺t(yī)藥采購(gòu)、配送、定價(jià)和醫(yī)保定點(diǎn)、醫(yī)保目錄確定等環(huán)節(jié)的權(quán)力尋租）將難以避免。

其次，如果新體制依然是高度壟斷的醫(yī)保經(jīng)辦格局，沒(méi)有優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，必然缺少改革與創(chuàng)新的動(dòng)力，醫(yī)保經(jīng)辦效率和質(zhì)量就會(huì)止步不前甚至倒退。

所以，國(guó)家醫(yī)保管理新體制改革與創(chuàng)新的著力點(diǎn)在于：在整合醫(yī)保管理資源的基礎(chǔ)上，建立公平有序，優(yōu)勝劣汰的醫(yī)保經(jīng)辦市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

首先，需要樹(shù)立市場(chǎng)配置資源的觀念，實(shí)行政府簡(jiǎn)政放權(quán)和管辦分離。2016年，國(guó)家zhu席在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)：“要加快把黨的十八屆san中全會(huì)確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)落到實(shí)處”和“要把醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革納入全面深化改革中同部署、同要求、同考核”。所以，我認(rèn)為，在整合醫(yī)保管理資源的基礎(chǔ)上，在強(qiáng)化國(guó)家醫(yī)療保障局行業(yè)監(jiān)管職能的同時(shí)，應(yīng)解除其與下屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“父子”關(guān)系，各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)成立具有獨(dú)立法人資格、非營(yíng)利的公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)是具有獨(dú)立法人資格，能自主經(jīng)營(yíng)的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。

其次，要鼓勵(lì)醫(yī)保“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”，改變醫(yī)保（包括基本醫(yī)保）由政府*經(jīng)辦的局面。國(guó)wu院2016年3號(hào)文件中有這樣要求述：“以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力”。按照這一要求，可以吸引更多口碑較好的商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)公司，尤其是BAT互聯(lián)網(wǎng)*等社會(huì)力量，利用其雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和強(qiáng)大的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，在全國(guó)通過(guò)新建、購(gòu)買、托管、租賃等方式，充分利用和盤活現(xiàn)有醫(yī)療健康服務(wù)資源，建立內(nèi)部醫(yī)療健康服務(wù)系統(tǒng)和團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療健康保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

同時(shí)，允許所有參保人，帶上政府或企業(yè)的醫(yī)保補(bǔ)貼，自主選擇當(dāng)?shù)厝魏我患遥òü⒑头枪⒌模┽t(yī)療健康保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約，享受包括基本醫(yī)保在內(nèi)的醫(yī)療健康保險(xiǎn)服務(wù)。簽約期滿后參保人還可自由重新選擇其它保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約。

目前，我國(guó)醫(yī)保市場(chǎng)釋放的資源十分有限，因而許多移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)因找不到贏利模式，生存和發(fā)展困難重重。如果能實(shí)行政府購(gòu)買基本醫(yī)保服務(wù)，能釋放出更多的醫(yī)保資源，許多移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)就能早日擺脫困境，我國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域的“互聯(lián)網(wǎng)+”就能健康、快速發(fā)展。

第三，真正落實(shí)醫(yī)保支付方式改革的要求。2009年的國(guó)家新醫(yī)改方案提出了探索和推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付三種支付方式?？v觀近年來(lái)各地發(fā)生的案例，總額預(yù)付的弊端太大。按病種付費(fèi)也因操作復(fù)雜，運(yùn)行成本過(guò)高，因而許多地方的病種覆蓋范圍很窄。有些地方為了應(yīng)付上級(jí)考核，讓病種數(shù)達(dá)標(biāo)，便將一些發(fā)生概率很低的病種列入，而發(fā)生概率高的病種反而沒(méi)有列入。因而導(dǎo)致按病種付費(fèi)的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值不大。按經(jīng)驗(yàn)，美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)自負(fù)盈虧的醫(yī)保按人頭付費(fèi)作法值得借鑒。

綜上所述，在我看來(lái)，我國(guó)醫(yī)保管理改革與創(chuàng)新著力點(diǎn)的關(guān)鍵詞是：管辦分離、打破壟斷、付費(fèi)改革和“互聯(lián)網(wǎng)+”。只有這樣，我國(guó)才能建立優(yōu)勝劣汰的醫(yī)保經(jīng)辦市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，才能有不斷改革與創(chuàng)新的持續(xù)動(dòng)力。(生物谷 )